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Territoires du Nord-Ouest
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Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
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Nom de votre dentiste
Personne qui vous a référé
Motif de votre visite
Historique médical
Êtes-vous présentement suivi par un médecin?
Oui
Non
Le cas échéant, veuillez fournir son nom et # de tél.
*
Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois?
Oui
Non
Le cas échéant, veuillez indiquer lesquels
*
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de...
Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle)?
Oui
Non
Fièvre rhumatismale?
Oui
Non
Saignements prolongés?
Oui
Non
Anémie?
Oui
Non
Tension artérielle?
Oui
Non
Sinusites ou rhumes fréquents?
Oui
Non
Tuberculose ou problèmes pulmonaires?
Oui
Non
Problème d'estomac, troubles digestifs?
Oui
Non
Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose)?
Oui
Non
Problèmes rénaux?
Oui
Non
Diabète?
Oui
Non
Troubles thyroïdiens?
Oui
Non
Maladies cutanées?
Oui
Non
Problèmes oculaires?
Oui
Non
Arthrite?
Oui
Non
Épilepsie?
Oui
Non
Maux de tête fréquents?
Oui
Non
Étourdissements et/ou évanouissements?
Oui
Non
Maux d'oreilles?
Oui
Non
Asthme?
Oui
Non
Apnée du sommeil?
Oui
Non
Êtes-vous fumeur?
Oui
Non
Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie?
Oui
Non
Avez-vous des prothèses articulaires?
Oui
Non
Avez-vous des allergies à la nourriture ou des médicaments?
Oui
Non
Le cas échéant, veuillez préciser
*
Avez-vous une allergie au latex ou métal?
Oui
Non
Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi une intervention chirurgicale autre que dentaires?
Oui
Non
Le cas échéant, quel type d'intervention et quand a-t-elle eu lieu?
*
Commentaires
*
Historique dentaire
Dernière visite chez le dentiste
*
0-6 mois
6-12 mois
12 mois et plus
Traitements reçus
Souffrez-vous de douleur bucco-dentaire ou articulaire?
Oui
Non
Est-ce que des dents permanentes ont déjà été extraites?
Oui
Non
Y a-t-il des dents qui ont été cassées ou abîmées suite à un accident?
Oui
Non
Présentez-vous des blessures au visage ou à la tête?
Oui
Non
Souffrez-vous de problèmes d'élocution?
Oui
Non
Avez-vous déjà sucé votre pouce ou un autre de vos doigts?
Oui
Non
Le cas échéant, jusqu'à quel âge?
*
Respirez-vous principalement par la bouche?
Oui
Non
Avez-vous l'habitude de pousser votre langue contre vos dents?
Oui
Non
Avez-vous l'habitude de grincer ou de serrer les dents?
Oui
Non
Jouez-vous d'un instrument de musique à vent?
Oui
Non
Avez-vous déjà vu un autre orthodontiste?
Oui
Non
Avez-vous pris des radiographies récemment (rayons X)?
Oui
Non
Est-ce que votre mâchoire émet des craquements ou vous cause de la douleur?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu recours aux soins/services dentaires suivants...
Démonstration d'hygiène bucco-dentaire?
Oui
Non
Traitement des gencives?
Oui
Non
Traitement d'orthodontie (broches)?
Oui
Non
Canal radiculaire?
Oui
Non
Chirurgie buccale ou extraction?
Oui
Non
Implants dentaires?
Oui
Non
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